stacks-image-0D35139Met behulp van onderstaand formulier kunt u een schade aan ons melden. U ontvangt van ons een e-mail met een bevestiging van uw melding.

Los van deze melding dient u bij een autoschade ons ook altijd een ingevuld en door u ondertekend Europees schadeformulier toe te zenden.

Schadeformulier
[contact-form][contact-field label=’Geslacht’ type=’select’ options=’De Heer,Mevrouw’/][contact-field label=’Achternaam’ type=’name’ required=’1’/][contact-field label=’Voorletters’ type=’name’ required=’1’/][contact-field label=’Tussenvoegsel’ type=’text’/][contact-field label=’Straat en Huisnummer’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Postcode’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Plaatsnaam’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Telefoon’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’E-mail’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Schade Datum’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Polisnummer’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Soort Schade’ type=’select’ required=’1′ options=’Maak uw keuze,Verkeersschade aan uw voertuig,Verkeersschade toegebracht aan derden,Schade tijdens uw reis,Schade aan uw woonhuis of inboedel,Andere Schade’/][contact-field label=’Globale indicatie schadebedrag’ type=’text’/][contact-field label=’Is er sprake van letselschade’ type=’checkbox-multiple’ required=’1′ options=’Ja,Nee’/][contact-field label=’Heeft u een schadeformulier ingevuld?’ type=’checkbox-multiple’ required=’1′ options=’Ja,Nee’/][contact-field label=’Korte omschrijving schade’ type=’textarea’ required=’1’/][/contact-form]